IL GIUSTO PUNTO di VISTA di ELISA, L’INFERMIERA DECISA! Gemma C Morabito, Editor MedEmIt - PS di Roma

Il lavoro in Medicina d’urgenza è per definizione un lavoro di “team”.  Nessuno (sia medico, infermiere od OSA) pensi di poter bastare a se stesso. Molti di noi che questo lavoro lo fanno da anni sanno bene che osservazioni, consigli e correzioni, devono essere accettati da tutti. Non richiede molto tempo fermarsi pochi attimi a riflettere su una osservazione ricevuta, soprattutto quando questa viene fatta da chi magari ha meno cultura di noi ma anni di esperienza alle spalle. Non sono pochi i casi personali che potrei raccontare di errori evitati o diagnosi geniali a cui sono arrivata per input ricevuti da colleghi, infermieri o altro personale presente in Pronto Soccorso. È per lo stesso motivo che “conviene” ascoltare pazienti e parenti, anche quando questi sono indisponenti. Uno di questi errori evitati mi è capitato qualche tempo fa fa e ve lo voglio raccontare. Nel farlo vi lancio la proposta di inviare al sito MedEmIt altri casi clinici e esperienze personali di quasi-errori. 
 

Il Caso clinico

 
La Signora MP di 78 anni viene in PS riferendo al triage “da ieri comparsa di brivido con colica addominale e febbre”, L’infermiere di triage appunta tra le note: sintomatologia assente in questo momento; ipertensione arteriosa, diabete mellito. I parametri vitali mostrano: PA 175/80 mmHg, FC 100 bpm, T° 37.5 ° C. 
 
Dopo qualche ora di attesa la paziente entra nella mia sala visita. Mi racconta che da qualche giorno non si sentiva bene ma non aveva nulla di specifico. Quella notte aveva avuto una colica addominale con dolore acuto a sbarra ai quadranti addominali superiori, durato circa un ora e receduto spontaneamente. Da oltre 12 ore non si era ripresentato. Non aveva alterazioni dell’alvo né della diuresi. Poco dopo la colica, però, era comparsa febbre elevata, ma non aveva altri disturbi. 
 
La signora, che è una simpatica marchigiana, è affetta da ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2, glaucoma, ed una diagnosi nota di ectasia dell’aorta addominale. In passato pregressa appendicectomia. Assume terapia domiciliare con cardioaspirina, amlodipina, sartanici, acetazolemide, collirio. Mi posiziono alla destra della paziente per visitarla, come tradizione della I clinica medica dove ho studiato insegna. La paziente è in buone condizioni. Il decubito è semiortopnoico che io mi spiego con la notevole obesità addominale, ma il rimanente esame obiettivo non mostra nulla di patologico. Richiedo degli esami ematici e una radiografia del torace. Gli esami tornano con una lieve leucocitosi neutrofila e aumento della PCR. Alla radiografia del torace il radiologo segnala la presenza di una sottile stria di atelettasia lamellare nel lobo medio. La storia clinica, però non ci sta con una polmonite. Continuo a non capire. Faccio sdraiare nuovamente la paziente. Ricontrollo i PV e unico dato alterato rimane la febbre (37.7° C). 
A questo punto discuto con la paziente e il figlio la situazione. L’unico problema è la febbre, ma non mi riesco a spiegare a cosa possa essere legata. Mentre gli spiego questo e mi appresto a chiudere la cartella con una diagnosi di febbre di ndd, mi accorgo finalmente che Elisa, l’infermiera che mi sta aiutando,  mi sta ripetendo con maggiore decisione una cosa che già mi doveva aver detto prima ma a cui non avevo posto attenzione. “Ma l’orecchio dottorè? “
 
L’orecchio? Mi domando. Ma che ha stò orecchio. Lo riguardo e non vedo nulla di strano … non vi sembra?
 
 
Documentazione clinica
Titolo: 
Figura 1 - Il mio punto di vista
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Documentazione clinica
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Figura 2 - Il mio punto di vista
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Documentazione clinica
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Figura 3 - Il mio punto di vista
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Soluzione
Descrizione: 
Ma Elisa insiste e mi sposta sul lato sinistro della paziente per mostrarsi il “suo punto di vista”. Ed era quello giusto. 
 

Erisipela dell’orecchio

 
 
 
 
 
 

 

 

 

 

Ricordi da Johns Hopkins Antibiotic (ABX) Guide Diagnosis

 
 

Patogeni

 
  • Streptococcus species usually group A (S. pyogenes, for most cases).
  • Other Streptococcus groups: B, C, G (especially group G).
  • Staphylococcus aureus: MRSA now dominates both in and out of the hospital.
  • Dog/cat bite: Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus
  • Salt water exposure: Vibrio vulnificus
  • Fresh or brackish water exposure: Aeromonas hydrophobia, Plesiomonas shigelloides
  • Neutropenia: P. aeruginosa, other GNB.
  • Human bite: Eikenella corrodens, anaerobes, S. aureus.
  • Occasional causes (see individual pathogen modules): other Vibrio spp. (saltwater exposure), other Aeromonas spp. (freshwater exposure), S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., Helicobacter cinaedi (immunocompromised), Erysipelothrix rhusiopathiae (meat/fish exposure), Staphylococcus epidermidis (immunocompromised patients), Group B streptococci (infants), fungal.
 

Clinica

 
  • Superficiale (la cellulite è più profonda)
  • Netta demarcazione dalla cute circostante
  • Cute rossa, calda, dolente con edema, febbre e infoadenopatia
  • Fattori predisponenti: trauma, stasi linfatica, iniziazioni, lesioni (ulcere, traumi)
 

Diagnosi

 
  • Clinica
  • Laboratorio: inutili l’emocolture (positive in meno del 5%) e quelle locali
  • Ultrasuoni: utili in alcuni casi, come quando vogliamo differenziarla da TVP
  • TC: utile in alcuni casi, quando sospettiamo una fascite necrotizzante o piomiosite)
 

Terapia Paziente al domicilio  (per un quadro chiaro di erisipela)

 
  • Amoxicillina 500mg per bocca ogni 8 ore per 7-10 giorni
  • Penicillina G  benzathine 1.2mil U IM x 1
  • Cefalessina 500mg per bocca ogni 6 ore per 7-10 giorni
Allergia a beta lattamici
 
  • Azitromicina 500mg per bocca il primo giorno in monosomministrazione, quindi 250 mg al giorno per 4 giorni
  • Claritromicina 250 mg per bocca mattina e sera per 7-10 giorni
  • Clindamicina 300 mg per bocca ogni 8 ore per 7-10 giorni
 

Terapia Paziente Ricoverato  (per un quadro chiaro di erisipela)

 
  • Penicillina G  benzathine 2-4 mil U ev ogni 4-6 ore
  • Cefazolina 0.5-1.5 mg ev ogni 8 ore
  • Cefotaxime 1-2 g ev ogni 8 ore
  • Ceftriaxone 1-2 g ev ogni 24 ore
Allergia a beta lattamici
 
  • Clindamicina 600 mg ev ogni 8 ore o 300 mg per os ogni 6 ore
  • Vancomicina 15mg/kg ev ogni 12 ore
 

Terapia aggiuntiva

 
  • Considera prednisone
  • Nelle forme degli arti, tenere la parte in alto
  • Trattare le condizioni associate. 
 

Follow up

 
I sintomi in genere si risolvono dopo pochi giorni di terapia antibiotica. 
 

Caso clinico di Gemma C. Morabito, Editor in-chief MedEmIt - Dirigente medico UOC Medicina d'urgenza e Pronto Soccorso sant'Andrea di Roma