QUESTO PAZIENTE HA UNA "BRUTTA" TOSSE... POTREBBE AVERE LA PERTOSSE?. Massimo Bochicchio (Articolo 2013)

 
Cornia PB, Hersh AL, Lipsky BA, Newman TB, Gonzales R: "Does this coughing adolescent or adult patient have pertussis?"  JAMA 2010;304(8):890-896
 
 

Scenario clinico

 
Un uomo di 73 anni riferisce accessi di tosse da tre settimane. Nega febbre, brividi, cefalea, mialgie, rinorrea, faringodinia, emottisi, dolore toracico, dispnea, ortopnea e dispnea parossistica notturna. Durante gli accessi di tosse non ha mai avuto il caratteristico "urlo" inspiratorio della pertosse, ma per ben due volte ha vomitato. L'esame fisico non evidenzia reperti patologici a carico del cuore e dei polmoni e la radiografia del torace è normale.
 
Quale accuratezza diagnostica hanno i reperti clinici nella diagnosi di pertosse?
 
 
 

Il contesto

 
La vaccinazione per la pertosse conferisce un'immunità relativa che si attenua rapidamente e svanisce nel giro di 5 - 10 anni.  Considerata a torto una malattia esclusiva del piccolo bambino, la pertosse può manifestarsi nell'adolescente e nell'adulto ponendo, come vedremo, non pochi problemi di diagnosi differenziale.
 
L'articolo che ci apprestiamo a leggere e a commentare si focalizza appunto sugli elementi clinici utili alla diagnosi, ricercandone le evidenze scientifiche.
 
 

Approccio al paziente con la tosse

 
Quando ci troviamo di fronte ad un paziente con la tosse, la prima cosa da verificare per restringere il campo delle possibili diagnosi, è la durata del sintomo. Recenti linee guida classificano la tosse in
 
  • acuta (dura da meno di 3 settimane)
  • subacuta (da 3 a 8 settimane)
  • cronica (dura da più di 8 settimane)
 
La tosse acuta può essere riconducibile ad alcune diagnosi "critiche": polmonite, scompenso cardiaco, neoplasia polmonare o embolia polmonare. Tuttavia la causa di gran lunga più frequente sono le infezioni virali del tratto aereo superiore, a decorso benigno ed autolimitante.
 
La tosse subacuta spesso trova la sua causa nel persistere di un'infezione respiratoria acuta, delle vie aeree o del polmone, di origine virale o batterica, e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente assieme alla condizione sottostante.
 
Una tosse cronica non in rapporto con una precedente affezione respiratoria acuta impone invece un programma di approfondimento diagnostico.  In ogni caso, ai soggetti fumatori va prescritta l'immediata sospensione del fumo, mentre i pazienti che assumono ACE-inibitori dovrebbero interrompere la terapia.  Se la tosse persiste, le diagnosi da prendere in considerazione perché più frequenti sono il reflusso gastroesofageo, l'asma e la sindrome da scolo retronasale/sinusite cronica (nota anche come UACS - Upper Airway Cough Syndrome).
 
Un'altra causa recentemente identificata di tosse cronica è la bronchite eosinofila non asmatica, caratterizzata da tosse ed espettorato contenente granulociti eosinofili, senza dispnea e segni clinico-spirometrici di ostruzione respiratoria, con test alla metacolina (iperreattività bronchiale) negativo.
 
La pertosse può essere una causa non frequente di tosse subacuta o cronica nell'adulto.
 
 

Pertosse: quadri clinici, decorso ed aspetti epidemiologici

 
L'infezione da Bordetella Pertussis determina la pertosse o "tosse convulsa", malattia a trasmissione interumana aerogena, che in individui privi di immunità specifica evolve classicamente attraverso tre fasi: la fase catarrale, la fase parossistica e la convalescenza.
 
La fase catarrale dura 1 - 2 settimane, durante le quali la diagnosi è pressoché impossibile. I sintomi sono infatti assolutamente aspecifici e sovrapponibili a quelli delle più comuni infezioni delle alte vie respiratorie: malessere generale, rinorrea e tosse. I pazienti possono avere una febbricola, ma la febbre alta è rara. Segnalata con una certa frequenza in questa fase è la congiuntivite.
 
Il periodo di incubazione della B Pertussis (7 - 10 giorni) è piuttosto lungo se paragonato a quello di molti virus responsabili di infezioni del tratto aereo superiore (2 - 3 giorni). Per tale motivo indagare su eventuali contatti avvenuti 1 - 2 settimane prima dell'insorgenza dei sintomi precoci con pazienti affetti da malattie "tussigene", può avere un certo interesse diagnostico.
 
La fase parossistica inizia durante la seconda settimana di malattia ed è caratterizzata dagli accessi di tosse.  Durante tali accessi i colpi di tosse si susseguono in serie in una singola espirazione, prolungandola in modo incoercibile ed inducendo una successiva inspirazione vigorosa che può determinare il tipico "urlo", soprattutto nei bambini e negli infanti, nei quali il calibro delle vie aeree è minore.  Si tratta di una presentazione drammatica che vale la pena osservare e udire: abbiamo scelto un filmato pubblicato su Youtube particolarmente "didattico":
 

http://youtu.be/31tnXPlhA7w

 
Gli accessi si presentano sotto forma di crisi di durata variabile, durante il giorno o la notte; nei periodi intercritici i pazienti solitamente sono oligosintomatici.  Durante le crisi si può avere vomito o sincope.
 
La fase parossistica dura, in assenza di terapia, 2 - 3 mesi, ed è seguita dalla convalescenza, in cui si assiste al diminuire della frequenza e della gravità delle crisi. Nell'antica Cina la pertosse era infatti nota come "la tosse dei 100 giorni".
 
La severità del quadro clinico dipende dal livello di immunità specifica del soggetto che, come abbiamo già visto, non dura tutta la vita. Nei paesi a scarsa o nulla copertura vaccinale in età infantile, la malattia ha un'alta incidenza nei primi anni di vita; di conseguenza la popolazione adolescente ed adulta, più esposta a booster naturali, raramente contrae la malattia in forma grave per la presenza di un certo livello immunitario. Viceversa, nei paesi in cui la vaccinazione in età pediatrica è diffusa, l'incidenza della pertosse nei bambini è bassissima ed aumenta nella popolazione adulta.  Negli USA, dove la vaccinazione è stata introdotta negli anni '40, l'incidenza della malattia ha raggiunto il punto più basso nel 1976, per poi iniziare una lenta e costante risalita, sicuramente in parte attribuibile ai miglioramenti nella diagnosi eziologica, ma anche all'aumento dell'incidenza nella popolazione adolescente e adulta.  In epoca prevaccinale più del 90% dei casi di pertosse riportati riguardavano soggetti di età inferiore a 10 anni; attualmente oltre il 50% dei casi si verificano invece in soggetti adulti/adolescenti (33% nella fascia 10-19 anni e 23% in quella > 20 anni).
 
Per la presenza di un certo livello immunitario, quindi, negli adulti i sintomi possono essere frequentemente atipici; spesso l'unico sintomo di una pertosse in un adulto/adolescente può essere una tosse prolungata, anche senza le descritte caratteristiche parossistiche.
 
L'incubazione relativamente lunga della malattia, il frequente confondersi della sintomatologia con quella delle comuni affezioni virali delle vie aeree e la non disponibilità di test diagnostici di facile applicabilità rendono difficile valutare la reale prevalenza della pertosse nella popolazione.  Recenti studi hanno però indicato la pertosse come causa di tosse prolungata in adolescenti ed adulti in una percentuale dal 12% al 32% dei casi.
 
 

Diagnostica di laboratorio

 
La B Pertussis è un piccolo coccobacillo Gram negativo, patogeno solo per l'uomo ed altamente trasmissibile tramite le goccioline di Flugge. Gli unici test diagnostici di laboratorio approvati per l'uso clinico dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention) sono:
 
  • La coltura

La B Pertussis è particolarmente fragile e sensibile all'essiccamento, per cui il campione deve essere raccolto con tamponi particolari (in fibra di Dacron) dal rinofaringe (non dall'orofaringe o dal naso) e immediatamente seminato su terreno specifico. La coltura del microrganismo da secrezioni del rinofaringe rappresenta il gold standard diagnostico per la sua elevata specificità; la sensibilità è tuttavia piuttosto bassa (30% - 60%).
 
  • La PCR (Polymerase Chain Reaction)

Mediante amplificazione del genoma permette di identificare anche piccole cariche batteriche dal tampone rinofaringeo rapidamente (1 - 2 giorni, rispetto ai 7 - 10 necessari per la coltura), e non è influenzata dall'eventuale terapia antibiotica, a differenza della coltura. Sensibilità e specificità sono elevate, ma la metodica è costosa, disponibile solo in setting super-specialistici e può produrre risultati falsi-positivi.
 
 
Vi sono altri metodi di ricerca antigenica rapida, come l'incubazione con anticorpi fluorescenti, metodo rapido e poco costoso ma pressoché abbandonato perché scarsamente sensibile e specifico. I test sierologici non sono sufficientemente standardizzati per l'uso clinico.
 
 

Trattamento

 
I CDC raccomandano di iniziare la terapia antibiotica sul sospetto clinico, senza aspettare i risultati dell'eventuale diagnostica di laboratorio.  Ciò in considerazione dell'elevata contagiosità e dell'impatto che la pertosse ha nella comunità.
 
Iniziare la terapia antibiotica nella fase catarrale, quando però i sintomi sono assolutamente aspecifici soprattutto nell'adolescente e nell'adulto, riduce la durata e la gravità della tosse.  Se la terapia antibiotica viene iniziata più tardivamente, è probabile che essa non influenzi in modo significativo il decorso della tosse; l'antibiotico è comunque raccomandato anche se iniziato tardivamente, per ridurre la diffusione dell'infezione. I soggetti con la pertosse posso infatti essere contagiosi per più di un mese.
 
L'antibiotico è usato come terapia nei soggetti ammalati, ma anche come profilassi post-esposizione in soggetti entrati a stretto contatto con pazienti affetti da pertosse.  Gli antibiotici di scelta sono i macrolidi, che sono in grado di eradicare la B Pertussis in cinque giorni.  L'eritromicina, preferita per decenni, è stata sostituita dall'azitromicina e dalla claritromicina per la minore incidenza di effetti collaterali, soprattutto gastrointestinali.  Il trimetoprim-sulfametossazolo è un'alternativa in soggetti intolleranti ai macrolidi.
 
 

Lo studio

 
Per i CDC, il caso di pertosse, endemico o sporadico, è definito come una tosse che dura da più di due settimane senza altre apparenti cause, con almeno una delle seguenti caratteristiche: presentazione in accessi parossistici, urlo inspiratorio, vomito che segue gli accessi (emesi post-tussiva).
 
Gli autori hanno condotto una review sistematica e una meta-analisi finalizzate a valutare l'accuratezza diagnostica di questi sintomi nei pazienti adolescenti e adulti. Dal 1966 al 2010 sono stati selezionati solo 3 studi su campioni di pazienti discretamente numerosi (N=102-212). Si tratta di pazienti adolescenti e adulti, e gli studi sono stati condotti in tre Paesi (USA, Regno Unito e Corea del Sud), in due dei quali la copertura vaccinale è molto alta.
 
Nell'ammettere i grossi limiti dello studio dovuti alla scarsità di studi di buona qualità, gli autori concludono che l'assenza dei classici sintomi della pertosse potrebbe non avere LR (likelihood ratio) sufficientemente negativi per escludere la malattia, riportando per gli stessi sintomi anche una bassa specificità.
 
Ciò da importanza alla probabilità pre-test (dal 10% al 30% negli adulti/adolescenti che presentano tosse da più di 1 settimana in assenza di endemia della malattia), e suggerisce l'opportunità che la decisione di eseguire test diagnostici avanzati e di iniziare la terapia antibiotica sia basata sul l'impressione clinica globale.
 
 

Conclusione dello scenario

 
Per il paziente descritto nello scenario la probabilità pre-test di pertosse è del 10% - 30%, e la presenza di emesi post-tussiva incrementa la probabilità post-test solo lievemente. Viene comunque eseguito un tampone nasofaringeo: l'incubazione con anticorpi fluorescenti fornisce risultato negativo, ma dalla coltura si ottiene la crescita di B Pertussis dopo circa una settimana.
 
Quattro settimane dopo l'esordio dei sintomi, quando si rendono noti i risultati della coltura, viene iniziata la terapia con eritromicina. La tosse del paziente gradualmente si risolve nel giro di tre mesi. La moglie del paziente viene sottoposta a profilassi post-esposizione: non svilupperà mai sintomi.
 
 

Commento

 
Malessere generale, rinorrea e tosse. Quanti pazienti adulti o adolescenti con questi sintomi vediamo in un turno di lavoro durante i mesi invernali?  Bene: tra questi ce ne sono alcuni che svilupperanno la pertosse!  
 
Non sappiamo quale sia la probabilità che ciò avvenga, cioè non conosciamo precisamente la "probabilità pre-test" di pertosse nella sottopopolazione dei pazienti con sintomi sovrapponibili a quelli delle  comuni infezioni virali delle alte vie respiratorie (URI - Upper Respiratory Infection).  In assenza di endemia probabilmente essa è molto bassa, comunque non sufficiente per giustificare l'uso indiscriminato della terapia con macrolidi nei primi giorni di un URI. Nei pazienti con tosse che dura da almeno tre settimane invece, la prevalenza di pertosse (e quindi la probabilità pre-test) viene stimata dal 10% al 30%. 
 
Questo articolo pubblicato su JAMA nella nota rubrica "Rational Clinical Examination" conclude che nei pazienti adulti e adolescenti i classici sintomi della pertosse, cioè gli accessi di tosse parossistici con "urlo inspiratorio" e l'emesi post-tussiva, non hanno sufficiente accuratezza diagnostica per modificare significativamente la probabilità pre-test.  Peraltro la review mette in evidenza una certa carenza di studi sull'argomento. Ciò, in definitiva, significa che il sospetto diagnostico deve formarsi nel clinico elaborando dati multipli estrapolati dalla storia (eventuali contatti con ammalati che "tossivano", timing di questi contatti ecc.) e dall'esame fisico, dando valore più all'impressione clinica generale che a particolari segni e sintomi.
 
A fronte di tali problemi nella diagnosi differenziale, un concetto viene giustamente evidenziato dagli autori: la terapia antibiotica va iniziata sul sospetto diagnostico, senza aspettare i risultati di indagini di laboratorio, che sono o molto costose, o molto lente o molto inaccurate.
 
Qual'è quindi il "take home message"?
 
Senz'altro che bisogna pensare alla pertosse anche negli adulti quando questi presentino una tosse che dura da un po' e non tende a risolversi dopo una settimana o due.  Quando poi questo pensiero tende ad assumere le dimensioni del sospetto, non dobbiamo esitare ad iniziare la terapia antibiotica.
 
 

Massimo Bochicchio, Associate Editor MedEmIt - Direttore U.O. Pronto Soccorso di Montichiari (BS), Associate Editor di MedEmIt